めまい症とは？一般内科医が解説するめまい症の基本：特徴・診断・治療法を徹底比較

「頭がぐるぐる回る」「ふわふわして地に足がつかない」「立ち上がったら目の前が暗くなった」——そんな経験はないでしょうか。

めまいを訴えて受診される方は非常に多く、耳鼻科・神経内科・循環器科・精神科など複数の診療科にまたがる症状です。

多くは耳の問題が原因ですが、脳卒中や心臓病などの緊急疾患が隠れていることもあり、適切な見きわめが重要です。

また「急性期は治ったはずなのに、めまいやふらつきがいつまでも続く」という方も少なくありません。

この記事では一般内科の立場から、めまいの診断・治療・専門科への紹介のタイミングを、見逃されがちな慢性めまいも含めて解説します。

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めまいの分類：「何に感じるか」より「いつ起きるか」が重要
主な原因疾患
診察・検査の流れ
治療の基本
⚠️ こんなめまいは要注意！脳卒中を見逃さないために
専門科への紹介が必要なとき
まとめ
参考文献
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めまいの分類：「何に感じるか」より「いつ起きるか」が重要

以前より、めまいの症状を「どんな感じのめまいか（めまいの質）」で以下の4種類に分類してきました。

種類	主な感覚
回転性めまい	自分や周囲がぐるぐる回る感じ
浮動性めまい	ふわふわ・フラフラする感じ
失神前状態	立ちくらみ・気が遠くなる感じ
平衡障害	歩くときにふらつく感じ

近年の研究では、患者さん自身が症状の質を正確に表現することは難しく、この分類だけでは診断に結びつきにくいことがわかっています。

現在の臨床では、症状の「質」よりも発症様式（いつ、どんな経過で起きたか）を軸に考えます。

発症様式	特徴	代表的な原因
急性・持続性	突然始まり数日間続く	前庭神経炎、脳卒中
発作性	繰り返す短時間のめまい	BPPV、メニエール病、前庭性片頭痛
慢性・持続性	数ヶ月以上ぐらつき・不安感が続く	PPPD（後述）、薬剤性、全身疾患

さらに、以下の2点を必ず確認します。

・きっかけ：頭を動かしたときだけ起きるか、自然に起きるか

・随伴症状：耳鳴り・難聴・頭痛・手足のしびれなどの有無

主な原因疾患

めまいの原因は「末梢性（耳や前庭神経の問題）」「中枢性（脳の問題）」「慢性めまい（脳の誤作動）」「全身疾患」に大きく分けられます。

🟢 末梢性めまい（比較的安全なことが多い）

良性発作性頭位めまい症（BPPV：良性発作性頭位性めまい症）

最も頻度が高いめまいです。内耳にある「耳石（じせき）」という小さな結晶が本来の位置からはずれ、三半規管に入り込むことで起こります。

「昨日まで異常なし。朝、体を動かした瞬間にめまいが起き、嘔吐もした。その後も動くたびにめまいが続き、起き上がれないため救急車を呼んだ」——こうしたエピソードがあれば本疾患を疑います。

特徴：頭を特定の方向に動かしたときだけ、数秒〜1分以内のめまいが起きる
吐き気を伴うことがある
聴力低下はない
「Dix-Hallpike法（ディックスホールパイク法）」という検査で診断できる

臨床のポイント： BPPVは「耳鼻科に紹介するまで待機」ではなく、内科外来でその日のうちにエプリー法（耳石置換法）を行える疾患です。薬ではなく体位操作が第一選択で、1〜数回の手技で多くの場合当日に改善します。

エプリー法は適切にできるならとても良い方法です。ただ、内科医で習熟している人は少ないのが現状です。

頭をしっかり動かす手技であり、不慣れな場合は症状の悪化も誘発するため、基本は耳鼻科医主体のほうで行う方が安全でしょう。

前庭神経炎（ぜんていしんけいえん）

ウイルス感染などにより前庭神経（バランスを伝える神経）に炎症が起きる病気です。

「数日前から風邪症状があり、急にめまいも出てきた」というエピソードが典型的です。起床時以外にも起こりえます。

「目を開けていられない」ほど強いめまいと、強い吐き気が特徴です。

特徴：突然の強いめまいが数日間持続する
頭を動かすと悪化するが、きっかけなく自然に起きる
聴力低下はない（ここが重要な鑑別点）

メニエール病

内耳のリンパ液が過剰になる（内リンパ水腫）ことで発症します。

めまい＋耳鳴りなどの耳の症状がを併発しているときに疑います。以前にも同じような経験をしている場合も多いです。

特徴：回転性めまいの発作が20分〜数時間続く
片側の耳鳴り・耳閉感・聴力低下を伴う
繰り返す傾向がある

突発性難聴に伴うめまい

突然の片耳の難聴に、めまいや耳鳴りが伴うことがあります。

72時間以内に複数の周波数で30dB以上の難聴が生じるものが定義の目安ですが、難聴の自覚がなく耳鳴・耳閉感のみの軽症例もあります。強いめまいよりも耳症状を主訴として受診することが多いです。

注意点（見落とされがちな誤処方）： 突発性難聴に対して、内科医が「感染症かもしれない」とバラシクロビルなどの抗ウイルス薬を追加したくなる場面がありますが、メタアナリシスで有効性は示されておらず、診療ガイドラインでは「使用しないことを強く推奨」しています。

突発性難聴が疑われる場合はステロイド薬の早期開始が第一選択であり、耳鼻科へのアクセスが難しい状況でも、ステロイドの開始を遅らせないことが重要です

🔴 中枢性めまい（緊急対応が必要なことがある）

脳梗塞によるめまい：椎骨脳底動脈への血流障害・脳卒中

めまいの原因となる脳梗塞は、後方循環系（椎骨脳底動脈系）に集中しています。

小脳梗塞：PICA（後下小脳動脈）領域が最多。小脳半球の限局性梗塞でも孤立性めまいを呈することがある
脳幹梗塞：延髄外側部（Wallenberg症候群）、橋外側部、前庭神経核周囲
大脳半球梗塞（まれ）：前庭皮質ネットワーク領域（島皮質など）

見逃しやすいポイント

「他の神経症状がなければ末梢性」は危険： 後方循環脳梗塞の約36%はめまいのみで発症し、神経症状を伴いません。小脳梗塞の11〜25%が孤立性めまいで発症します。

初期MRIでも映らないことがある： 後方循環脳梗塞の12〜24%では、発症48時間以内の拡散強調MRI（DWI）が偽陰性となります。「MRIで異常なし」でも脳梗塞を除外することはできません。

中枢性を疑うサイン

❶ HINTS所見（眼科的神経診察）

所見	中枢性を示唆
頭部インパルステスト（HIT）	正常（末梢性なら異常になる）
眼振の方向	方向交代性
垂直性眼位ずれ	あり（skew deviation）

HINTS検査は感度100%・特異度96%で、早期MRIより感度が高い可能性があります。

❷ 危険な随伴症状（”deadly Ds”）

めまいに加えて以下があれば脳卒中を強く疑います：

複視（diplopia）
構音障害（dysarthria）
嚥下障害（dysphagia）
運動失調（dystaxia）
感覚障害（dysesthesia）

診断の落とし穴

CTは後方循環脳梗塞の検出感度が低く、除外には使えない
若年者・危険因子がない患者でも後方循環脳梗塞は起こりうる
同側脳神経症状＋対側の運動・感覚障害（交叉性神経症状）は後方循環脳梗塞に特徴的

めまいのみを呈し、若年かつ危険因子がないにもかかわらず脳梗塞だったケースも報告されています。

初診日には検査で証拠が得られず、数日後に診断が確定する場合もあります。

現状では初診時に100%の診断精度を得ることは難しいと理解しておく必要があります。

前庭性片頭痛（ぜんていせいへんずつう）

片頭痛に伴うめまいです。ただし、めまいに伴う頭痛が必ずしも片頭痛とは限らず、脳動脈瘤などの血管病変の可能性もあるため慎重な判断が必要です。

その他の中枢性原因

小脳橋角部腫瘍（聴神経腫瘍など）
頸部動脈（椎骨動脈）解離：特に若い方や首への衝撃後に要注意
多発性硬化症
脳炎・髄膜炎

動脈解離以外は、突然発症というよりも徐々に進行して自覚するというパターンが中心です。

🔵 慢性めまい・ふらつきの「第三のカテゴリー」：PPPD

前庭神経炎・BPPV・脳卒中など急性期の問題が解決した後も、数ヶ月以上にわたってふらつき・浮動感・不安感が続くことがあります。この状態を**PPPD（持続性知覚性姿勢誘発めまい：Persistent Postural-Perceptual Dizziness）**と呼びます。

PPPDは「精神疾患」でも「内耳疾患の再燃」でもない、第三のカテゴリーです。

急性のめまいをきっかけに、脳が視覚・体性感覚（筋肉や関節からの感覚）への過剰依存を学習し、バランス調節の誤作動が固定化された状態と考えられています。

PPPDの特徴的なパターン

以前に明確な急性めまいのエピソードがある（前庭神経炎、BPPV、パニック発作など）
動いている物（スーパーの陳列棚、スクロールするスマートフォン画面、エスカレーター）を見ると症状が悪化する
混雑した場所・複雑な視覚環境で不快感が増す
「じっとしているより歩いた方がまし」という日もある

臨床の落とし穴： 前庭神経炎の後、数週間経ってもふらつきが続く患者さんを「まだ回復途中」と判断して経過観察を続けるケースがあります。

しかしその時点ですでにPPPDへ移行している可能性があり、適切な治療に切り替えなければ症状が慢性化します。「治ったはずのめまい」の見逃しが、慢性めまいにつながっています。

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🟡 全身疾患・その他

心臓・循環器疾患：不整脈、急性冠症候群（心筋梗塞）、大動脈解離
貧血
起立性低血圧（立ち上がったときに血圧が下がる）
甲状腺疾患、低血糖などの代謝異常
薬剤性（降圧薬、抗てんかん薬などの副作用）

診察・検査の流れ

問診で重要なこと

医師は症状の「質」よりも以下を重点的に聞きます。

いつ、どんな状況で起きたか（突然か、徐々にか）
どれくらい続くか（秒単位か、時間単位か、数ヶ月以上続いているか）
頭を動かしたときだけ起きるか、自然に起きるか
悪化するもの：スーパーの陳列棚、スマートフォンのスクロール、エスカレーターで悪化するか（PPPDのスクリーニング）
耳鳴り・難聴・耳閉感はあるか
頭痛・手足のしびれ・ものが二重に見えるなどはあるか
心臓病・高血圧・糖尿病などの既往はあるか
内服薬は何か

PPPDスクリーニングのヒント：「何をすると症状が悪化しますか？」という一問が重要です。

「スーパーの棚を見ると気分が悪い」「スマホのスクロールで悪化する」「エスカレーターが怖い」といった訴えがあればPPPDを積極的に疑います。NPQ（ニーメーヘン問診票）などの簡易スクリーニングツールを待合室に置くことも有効です。

身体診察

起立性血圧測定：横になった状態と立った状態で血圧を測り、急激に低下しないか確認
心臓・神経学的診察
眼振（がんしん）の評価：目が細かく震えていないか観察

眼振のパターンは診断上非常に重要です。「一方向のみの水平性眼振（注視方向で強さが変わるAlexander則に従うもの）」は末梢性（耳の問題）を示唆し、「上下・斜め方向や方向が変わる眼振」は中枢性（脳の問題）を強く示唆します。

Dix-Hallpike（ディックスホールパイク）法：BPPV（良性発作性頭位めまい症）の診断に使う体位変換検査
HINTS検査（Head-Impulse・Nystagmus・Test of Skew）：急に起きてずっと続くめまいで脳卒中が疑われるとき、訓練を受けた医師が行う眼球運動の検査です。感度97%・特異度96%と高い診断精度が報告されており、適切に実施されれば頭部CTよりも脳卒中の見落としが少ないとされます。主に入院・救急外来で実施されます。

検査

多くのめまい患者では、詳しい検査は必要ないこともあります。ただし以下の場合は検査を追加します。

疑われる原因	考慮される検査
心臓・循環器疾患	心電図、ホルター心電図、頸動脈ドップラー超音波
聴力低下・耳閉感がある	側頭骨CT、頭部・内耳道MRI
脳卒中・中枢性疾患が疑われる	造影MRI（拡散強調像を含む）

重要な落とし穴：頭部CT（コンピュータ断層撮影）は、脳の後ろ側（後頭蓋窩）の急性脳卒中を見つけるのには限界があります。また、MRIの拡散強調像でも発症後48時間以内は見逃すことがあるため、強く疑われる場合は48時間後に再検査することがあります。

注意点：約20%のめまい症例では、最終的に明確な診断がつかないことも知られています。

治療の基本

BPPVの治療

薬よりも「耳石を元の場所に戻す体位療法（エプリー法など）」が第一選択です。

医師・理学療法士が行う頭位変換操作で、多くの場合1〜数回で症状が改善します。

経過観察で様子を見るのではなく、診察室・病棟でその場で完結できる治療として積極的に活用します。

前庭神経炎の治療

急性期（発症2-3日前後）：基本は安静とめまい止め（抗ヒスタミン薬など）で初期症状を緩和します。
急性期以降：安静を続けすぎると回復が遅れるため早期離床と前庭リハビリテーション（バランス訓練）が回復を促進します。
数週間後もふらつきが続く場合：PPPDへの移行を疑い、治療方針を転換することが重要です（後述）。

メニエール病の治療

利尿薬（内リンパ水腫を軽減）、抗めまい薬
塩分制限・ストレス管理・睡眠確保などの生活指導
難治例では手術的治療や中耳腔への薬剤注入が検討されます

突発性難聴の治療

ステロイド薬の早期開始（発症後72時間以内が望ましい）が最重要です。

抗ウイルス薬の上乗せは推奨されていません。

耳鼻科へのアクセスが難しい状況でも、ステロイドの開始を遅らせない判断が求められます。

中枢性めまい（脳卒中など）の治療

緊急入院が必要です。脳梗塞であれば血栓溶解療法（tPA）や血管内治療の適応を速やかに判断します。

PPPDの治療：「安静・様子見」は逆効果

PPPDの治療の柱は以下の3つのセットです。「治るまで安静にしている」という対応は、むしろ症状を固定・悪化させることがあります。

① SSRI（選択的セロトニン再取り込み阻害薬）

抗うつ薬として知られるSSRIですが、PPPDに対しては「脳の感覚処理の過敏性を調整する」目的で使用します。患者さんには「うつ病の薬ではなく、バランス調節に関わる脳の回路を整えるために使う薬」と丁寧に説明することが重要です。

効果が出る割合（奏効率）は約70%で、副作用により中止となるケースは約25%です。うつ病の治療量より少ない量（約半量）から開始します。精神科専門医でなくても処方できますが、患者さんへの十分な説明と同意が不可欠です。

② 前庭リハビリテーション

理学療法士が行うバランス訓練です。視覚・体性感覚への過依存を再調整し、前庭系（内耳のバランス器官）を積極的に使う訓練を行います。「じっとしていれば治る」ではなく「動いて脳を再教育する」という発想の転換が必要です。

③ 認知行動療法（CBT）

「めまいへの恐怖」「動くと悪化するという予期不安」が症状を維持する悪循環を断ち切るための心理的アプローチです。PPPDでは薬とリハビリに加え、この3本柱で対応することが治療効果を高めます。

全身疾患に起因するめまいの治療

原因疾患の治療が基本です（貧血の改善、不整脈の治療、降圧薬の調整など）。

⚠️ こんなめまいは要注意！脳卒中を見逃さないために

以下のポイントは「めまいは耳の病気だから大丈夫」と思い込まないためのチェックリストです。

救急受診を強くすすめるめまいの特徴

[ ] 突然（数秒以内に最強に達する）起きためまい
[ ] 頭痛・嘔吐を伴う強いめまい
[ ] ろれつが回らない、ものが二重に見える、顔や手足のしびれがある
[ ] うまく立てない・歩けない
[ ] 意識が遠くなる感じがある
[ ] 首を動かした後（特に整体・カイロプラクティック後）に起きためまい（椎骨動脈解離の可能性）
[ ] 若い方でも血管リスクがある場合は例外なく注意

落とし穴：「回転性のめまいだから耳の病気」「若いから脳卒中じゃない」「頭痛があるから片頭痛」という思い込みは危険です。

脳卒中によるめまいは手足の麻痺を伴わないことがあり、また若い方でも椎骨動脈解離は起こりえます。

専門科への紹介が必要なとき

状況	適切な専門科
脳卒中・TIA（一過性脳虚血発作）が疑われる	神経内科・脳神経外科（救急）
聴力低下・耳鳴りを伴うめまい（メニエール病・突発性難聴など）	耳鼻咽喉科（神経耳科）
不整脈・心臓病が疑われる	循環器科
BPPV・前庭神経炎が薬に反応しない・繰り返す	耳鼻咽喉科・神経耳科
急性期後も数ヶ月以上ふらつきが続く（PPPD疑い）	神経耳科・心療内科・リハビリテーション科
精神的背景が強く疑われる（パニック障害など）	精神科・心療内科
前庭リハビリテーションが必要	リハビリテーション科・理学療法士

一般内科・総合診療科は「めまい」を最初に受け入れ、緊急性の評価と初期対応を行います。

BPPVはその場で治療でき、突発性難聴はステロイドを躊躇なく開始し、PPPDへの移行を見逃さない——この視点を持つことが、慢性めまいの量産を防ぐ第一歩といえます。

しかし、これらをすべて対応できる医師の数はまだ限られている現状です。動けないほどの症状であれば救急搬送も考えるべきですが、もし余力があればなるべく耳鼻科などの専門外来を受診するように心がけましょう。

まとめ

めまいは「回転性か浮動性か」よりも「いつ起きるか・何がきっかけか・どれくらい続くか」が診断のカギ
急性・発作性・慢性という発症様式で考えると鑑別の思考回路が変わる
多くは耳の疾患（BPPV・前庭神経炎・メニエール病）が原因だが、脳卒中が隠れていることがある
CT・MRIで異常がなくても脳卒中を否定できない。若い方の椎骨動脈解離にも注意
突発性難聴に抗ウイルス薬は不要。ステロイド早期開始が標準治療
BPPVはその場でエプリー法で治せる。内科医でも完結する可能性がある。
「治ったはずなのに続くめまい」＝PPPDの可能性を見逃さない。安静・経過観察は逆効果
PPPDにはSSRI＋前庭リハビリ＋認知行動療法の3本柱で対応する

めまいは突然起こることがあります。めまい以外の症状の有無、持病の確認を冷静に行い、ためらわず受診・救急要請の判断ができるよう、この記事を役立てていただければ幸いです。

参考文献

Rogers TS, Noel MA, Garcia B. Dizziness: Evaluation and Management. American Family Physician. 2023;107(5):514-523.